Понятие медицинского страхования, его сущность и виды

При этом обязательное медицинское страхование (далее ОМС) призвано решить ряд задач:

- обеспечение охраны здоровья населения;

- защита доходов граждан;

- финансирование здравоохранения;

- перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения[61].

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г[62]. В соответствии со ст.1 данного Закона основополагающими принципами ОМС являются

:

- всеобщность,

которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;

- государственность

, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;

- некоммерческий характер

, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития[63].

Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации является обязательным для всей Российской Федерации в целом.

Базовая программа должна содержать медицинские стандарты амбулаторного и стационарного лечения, что в условиях отсутствия унификации при проведении лечебно-профилактических мероприятий в силу их специфики невозможно[64].

Такая ситуация приводит к тому, что часть необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным способом обеспечить здоровье граждан.

К числу субъектов ОМС

в соответствии со ст.2 Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения[65].

Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой медицинской помощи.

Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население.

Страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.

В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне[66].

Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной[67].

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе[68].

Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. В их задачи входит получение средств на осуществление ОМС и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению[69]. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль основных страховщиков в системе ОМС.

Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению на средства ОМС. Их деятельность подлежит обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам)[70].

Рекомендуемая информация:

Основы кредитования в условиях рыночного хозяйствования
Процесс кредитования коммерческим банком субъектов рыночного хозяйства относится к активным операциям. Рассмотрим значение этого понятия: Активные операции коммерческих банков – это операции по размещению ресурсов. Все активные операции ...

Основные направления стратегии Банка России по совершенствованию платёжной системы
Деятельность Банка России по совершенствованию национальной платежной системы всегда должна быть направлена на обеспечение эффективного и бесперебойного ее функционирования, способствующего укреплению финансовой стабильности в стране и эф ...

Понятие и основные элементы договора имущественного страхования
П.1 ст.929 ГК РФ, определяя предмет договора имущественного страхования, допускает широкий круг объектов и интересов, которые могут быть застрахованы; наряду с убытками в застрахованном имуществе говорится и об убытках в связи с иными иму ...